Perspectivas en salud mental en la atención de casos de violencia

TALLER “DERECHOS HUMANOS Y SALUD : ENCONTRANDO LOS LAZOS”

organizado por EDHUCASalud Lima, Perú del 28.2.01 al 2.3.o1

Ponente : Lic. Elena de la Aldea

Antes que nada quiero agradecer la invitación, y expresarles mi alegría de estar nuevamente en Lima.

Vengo de lejos, y quizás no tanto, y eso puede explicar las diferencias en las interpretaciones de palabras y hechos, muchas veces creemos estar comunicados y luego vemos que cada uno da significados distintos a ideas y conceptos. El código compartido, por lo tanto, lo iremos creando juntos en este breve tiempo.

Para ello les quiero contar desde donde pienso los ejes centrales de esta exposición. Y decirles desde mi que es salud mental, violencia, atención de casos, intervenciones, etc.

 

I.-A mi entender la salud mental es un concepto bastante pobre para dar cuenta de todo lo que hace al bienestar psíquico. En primer lugar mental solo recubre un pequeño aspecto de la psique y salud remite mas que nada a ausencia de enfermedad, o en todo caso se la define por oposición a ella y se deja de lado su aspecto de potencia, posibilidad, creación, felicidad, etc.

Pero pese a su pobreza este concepto de Salud Mental cuenta ya con un espacio significativo en el discurso científico y social ligado a la salud.

Hablar hoy día de Salud Mental marca toda una posición ideológica y científica. Los que sostienen el concepto de salud mental son el polo progresista en relación con posturas mas biologicistas y psiquiatrizantes en cuanto a las enfermedades mentales, a su cuidado, a las instituciones que la organizan, a la formación de sus profesionales, a la promoción y prevención, etc. La posición de los que sostienen el enfoque de la salud mental refiere a los factores sociales en juego tanto en la determinación de la enfermedad mental como en su atención. Supone introducir una lectura dinámica es decir tener una la óptica que permita mirar el conflicto intersubjetivo e intrasubjetivo en toda su riqueza, que le de a la perspectiva familiar y de redes familiares y sociales su lugar, ver así los factores de riesgo y protección que tanto las familias, los grupos, las comunidades desarrollan y representan. Es poner el acento en la calidad de vida. Es comprender las determinaciones históricas, políticas, económicas de grupos e instituciones así como de las corrientes teóricas que se abocan a dicha problemática.

Así es que si bien el concepto nos parece restrictivo en un sentido, acordamos con la corriente de pensamiento que lo sostiene.

La Salud Mental comprende un conjunto de prácticas, teorías, profesiones, instituciones, legislaciones; y por lo tanto estará sometida a los vaivenes de todas estas áreas de lectura. Así será mirada de un modo por los usuarios de un servicio de salud mental y de otra muy distinta por los profesionales de ese mismo servicio. Será algo muy diferente para los profesionales de un centro de salud periférico en zona marginales que para los profesionales especialistas de un hospital de alta complejidad. Diferente para estos mismos profesionales cuando trabajen en una institución publica como asalariados que cuando intervengan desde su propia clínica privada. Será algo muy diferente para el imaginario colectivo de una comunidad de clase media en zona urbana que para el de una comunidad indígena o campesina.

Estos diferentes posicionamientos provocaran diferentes prácticas y serán estas diferentes prácticas las que, en ultima instancia, dirán que es la salud mental en esa situación concreta.

Así por ejemplo si para el director del hospital salud mental es la que tienen esos usuarios de sus servicios que cumplen todas las normas y no provocan conflictos ni plantean quejas sobre la atención o sobre los profesionales, quizás para el psicólogo a cargo de un paciente pasivo que finalmente logra expresar sus necesidades y deseos y plantear sus demandas y quejas, esta protesta será un indicador del progreso hacia su salud mental y no de su patología- Por lo tanto las acciones que llevan a cabo cada uno de estos dos profesionales (el director y el psicólogo) serán radicalmente diferentes y ambos lo harán en nombre de la salud mental del paciente. Y probablemente si ambos concurren a un mismo congreso de Salud Mental ambos acordaran -desde su lugar corporativo- sobre las definiciones de salud mental. Muchas veces las prácticas y los discursos teóricos se alejan mas de lo deseable.

Así, cuando en este pequeño espacio que estamos compartiendo hoy, hablemos de Salud Mental sabremos que estamos utilizando una definición situacional y que será necesario un trabajo de explicitación para cada nueva situación y un nuevo ponerse de acuerdo entre usuarios, familias, instituciones y profesionales sobre los objetivos de las intervenciones.

Las definiciones mas generales de Salud Mental, por ejemplo, la de la OMS, no incluyen las diferencias culturales, de género, políticas, de clase social, de momento histórico. Suponen un universal de la salud mental, de la salud que esta impregnado de la idea de un hombre universal ahistorico. Un ser humano que esta mas allá de sus propias construcciones

¿Nos hace falta el mismo bagaje psíquico para atravesar la guerra que para atravesar la paz? ¿La desocupación que la tortura? ¿El amor que el abandono? ¿El cumpleaños de 15 que la muerte? ¿La adolescencia que la vejez? Y todo ello ¿requiere los mismos recursos psíquicos siendo hombre o siendo mujer? ¿Pobre o rico ? ¿Inca o maya ? ¿Marroquí o uruguayo?

 

Repasemos juntos algunos de estos criterios generales sobre salud mental que circulan en textos e instituciones asistenciales, en la Academia y en los Organismos Internacionales y que Uds. habrán leído y oído muchas veces.

 

Para la OMS la salud es el completo estado de bienestar físico, psíquico y social de una persona.

Para Freud la salud mental era la capacidad de amar y trabajar. En Oriente seria imposible separar salud mental de salud física ya que ellos tienen una concepción del ser humano como una unidad indivisible. Para Winnicott “lo que hace humano a un ser humano no es la salud sino la creatividad”, para mi es la posibilidad de amar, apasionarse, tener proyectos, construir mundo, poder estar solo y con otros, la solidaridad, la capacidad de participar en la producción colectiva, la compasión, el desapego…es recordar y olvidar, es la capacidad de intensidad, de pasión.

Un ejercicio que les sugiero es que cada uno de Uds. en este pequeño espacio de silencio, pueda pensar que es para cada uno la salud mental….

II.- Siguiendo con el otro punto, el de la violencia, quiero compartir brevemente con Uds algunas ideas. El acto violento no es un acto “loco”, sin relación con nada Tiene intencionalidad, sentido, historia, proceso, ocurre en el tiempo y es el producto de la decisión humana y no de la genética ni del azar y por eso mismo, también, es posible entenderlo y trabajar con el. Toda violencia para ser destructiva remite a un abuso de poder.

En el caso de laviolenciafamiliar como en el de la violencia social, el hecho violento no es un hecho aislado, ocurre en un contexto social, histórico que le da sostén y discurso. En la violencia familiar, por ejemplo, hay una perspectiva de genero fuertemente anclada en nuestras sociedades, hay un supuesto que “una mujer es atacable” (“se lo merece, se lo busca, lo provoca, etc”) que “una mujer es violable” forma parte del imaginario colectivo compartido, interiorizado y naturalizado aun, muchas veces, por las mismas mujeres que previenen y cuidan a sus hijas “de los hombres en los que no se puede confiar”, los miedos con los horarios de salidas, con las compañías y los extraños amenazantes. Así como se protegen y cuidan a sí mismas y también se culpabilizan, como frente a una falta, cuando les sucede, como muchos de Uds. habrán tenido la experiencia directa o indirecta. Esto explica también la desproporción entre las violaciones y las denuncias de violación. Estos imágenes colectivas, mas allá que todas las pruebas estadísticas de violación demuestren que mas del 80% de las violaciones y abusos sexuales suceden en el interior del hogar y son realizados por familiares directos y casi sin diferencia por clase social. Así como los accidentes domésticos y con armas de fuego superan en % a todos los otros accidentes…Podríamos decir que el lugar mas peligroso para estar es “el dulce hogar” de las publicidades televisivas.

En toda violación hay un supuesto sobre “la atacabilidad de las mujeres”, es mas difícil, convengamos, encontrar la idea “de un sargento de caballería” como un ser pasible de ser violado.

Así cuando nos acercamos a intervenir, en situaciones de violencia, desde el lugar de la Salud Mental, tendremos que abarcar tanto los hechos desnudos (que no existen) como los discursos explícitos o implícitos que les dan sentido, sabiendo que estos discursos tienen veces mucha mas fuerza que los datos materiales y que ellos pueden determinar la necesidad de modificar la forma de operar en la clínica. Estaremos atentos tanto a momento social, histórico, político, como al familiar, grupal, barrial y personal en que ocurre el hecho, y no solo del ser agredido sino de su entorno: familia, pareja, amigos, vecinos y de las instituciones que intervienen. ¿Será acaso la misma mirada la que tendrá el psicólogo que atiende a una mujer reiteradamente golpeada que la del policía a la que ella va a hacer -una vez más- la denuncia, que la de la abogada de la agrupación feminista que recibe el caso?

Será muy diferente el caso de una niña golpeado y violentada por un padre con el aval cómplice y silencioso de la madre, que el mismo hecho pero en el cual la madre sea solidaria con la hija, la defienda y sea capaz hasta de denunciar al marido para protegerla. El peso traumático del hecho variara enormemente y hasta la velocidad de curación de las secuelas físicas cambiara. Así es que si trabajamos en términos de “casos” deberemos hacerlo tomando en cuenta todas las determinaciones de la situación, habrá que consultar, con cautela, discreción y amorosidad a los participantes del hecho para lograr hacerse una idea clara de la situación y de los recursos de salud con los que contamos en ese grupo familiar y social, para enfrentar ese hecho. Que no serán solo los recursos profesionales, ni mucho menos.

El significado y el sentido del acto violento dependerá de cada situación y requerirá por lo tanto respuestas asistenciales diferentes.

Los hechos son marcados de un modo fuerte por las significaciones culturales en las que son producidos. Hay culturas para las cuales la agresión verbal es mucho mas grave que la agresión física o aun dentro de una misma sociedad las diferentes clases sociales (¿acaso no son culturas diferentes?) tienen expectativas y valorizaciones diferentes, esto esta marcada aun en la legislación – por lo menos en Argentina- un insulto en clase alta tiene un peso de ataque diferente a si ocurre en clase populares, así es evaluado por los jueces (que en general son de clase media o alta)

Aun en casos extremos de torturas, donde se bordea al limite, (nada mas plástico que la carne humana, moldeada siempre por el espíritu) las diferencias pueden ser muy fuertes, me contaba Cecile Rousseau que trabaja con refugiados africanos y latinoamericanos en Montreal, que en ciertas etnias africanas, la peor tortura que se le puede infligir a un hombre es encerrarlo con su madre desnuda. Los sistemas represivos parecen y son, muchas veces, extremadamente bien asesorados por antropólogos y sociólogos con el objetivo buscar los puntos vulnerables de sus víctimas. y destruirlas no solo física sino psíquicamente que es mucho mas importante. En Guatemala todo lo relativo a la relación con la tierra y el maíz es una fuente de identidad y seguridad para los mayas, quemar cultivos y echar a la gente de su tierra no solo tenia como objetivo de ataque material sino también destruir la coherencia y la identidad de un pueblo y por lo tanto su fortaleza y capacidad de lucha y resistencia. No se puede matar a todos. Por lo tanto es necesario paralizarlos y debilitarlos. La política de terror en ese sentido se llamo allí de “Tierra Arrasada”.

Es necesario posicionarse políticamente con claridad en cuanto a este tema de la violencia para no caer en otra faceta del colonialismo que hace aparecer al otro como alguien digno de conmiseración, como una víctima buena pero débil, frente al malo, pero fuerte. Hay en este discurso de la bondad y la piedad una apropiación del dolor y por consiguiente de la rabia y la potencia que el sufrimiento produce.

 

III.- En cuanto al otro punto el de la intervención clínica de profesionales, técnicos, voluntarios, estudiantes, etc. que participan con diferentes grados de responsabilidad y conocimientos en este tipo de situaciones me parece interesante encararla desde diferentes ángulos. Y así mirar el problema de la intervención desde diferentes perspectivas lo que permitirá darles diferentes soluciones y propuestas. Como no podemos desplegarlos en detalle, ahora por las limitaciones de tiempo, voy por lo menos a enunciarlos para que pueden quedar como aperturas para la posterior reflexión de Uds.

Estos diferentes enfoques son:

  1. 1. El de la formación de estas personas tanto en el plano técnico, como en el político/ideológico, así como en el plano personal.
  1. 2. El tema central de la implicación por la que ellos están atravesados
  1. 3. La atención minuciosa puesta sobre las instituciones desde y en las que se hace la intervención.
  1. 4. El análisis de los diferentes niveles de intervención :
  1. a. individual (recuperación de la lógica del acto violento, y de su respuesta)
  2. b. familiar y la desculpabilizacion de la víctima.
  3. c. el comunitario en cuanto a la prevención y reparación y
  4. d. el social en el plano de la consecución de la búsqueda de justicia frente al delito. Puesto que ahí toda la sociedad esta afectada en el cuidado y mantenimiento de las normas de convivencia que se ha dado a si misma.
  5. 5. El seguimiento de las intervenciones
  6. 6- El cuidado y contención de los que intervienen, de los operadores y de los equipos.
  7. 7- La prevención y la modificación de las determinaciones sociales y económicas que generan violencia y también de los dispositivos locales que la facilitan.
  8. 8.-La modificación y enriquecimiento de la curricula de los trabajadores: profesionales, técnicos, administrativos que enfrentan a diario este tipo de situaciones.

Cada uno de estos ocho puntos que mencionamos nos abre un área de trabajo, investigación y reflexión sobre la que luego podremos profundizar.

IV.- Si encaramos ahora otro plano mas, ligado a las intervenciones, nos preguntamos ¿Que hacer? He aquí algunas Herramientas conceptuales y prácticas que se desprenden del encuadre de trabajo que venimos desarrollando y que pueden servir para ir construyendo las respuestas.

Vamos a recorrer, a vuelo de pájaro, algunas de las ideas, conceptos, prácticas que pueden estar en “la caja de herramientas” al decir de Foucault, de todo operador social que trabaja con la salud mental en estas situaciones de violencia:

1.Una de ellas es la de estar atento de no repetir, con su intervención, la violencia vivida. Existe una diferencia de poder, socialmente construida entre el profesional y el que solicita ayuda, que se manifiesta en quién decide qué necesita y qué le hace bien y qué no.

2. Tener muy presente, en todo momento, que no hay reparación sin justicia…o por lo menos sin la lucha por lograrla.

3. Incluir en la intervención la mayor cantidad de redes que esa particular y única situación permita. Todos somos parte de muchas redes que a veces se entrecruzan y se superponen y se despliegan.

4. No perder de vista los diferentes sentidos que tiene el acto violento sufrido, para cada uno de los actores/participantes de esa situación. Esto supone tener presente las diferencias culturales, sociales, etarias, de género, etc.

5. No olvidar que la memoria es un terreno irregular. “Los paisajes de la memoria” de los que habla Kirmayer “.

6. Recordar las diferencias que existen entre los espacios públicos y los privados en cuanto a la solidaridad y tambien a al vergüenza.

7. Evitar actitudes “privatizadoras” de la memoria, no tratarla como si esta fuera algo que pertenece exclusivamente a la esfera individual y privada, sin tener en cuenta la dimensión social y comunitaria de la memoria, de los recuerdos.

8. Saber que, al ampliar las miradas para la intervención, al incluir la historia, lo social, lo político, lo comunitario aumentamos también los niveles de incertidumbre en nuestras acciones.

9.Tomar en cuenta que cuando alguien traumatizado llega a una consulta no llega solo, trae su historia de vida, su experiencia en atravesar éxitos y fracasos, los mitos colectivos que lo marcan, el entretejido de sus redes de apoyo y pertenencia. Trae todas las violencias experimentadas en elcuerpo, en la memoria, en el espíritu y en sus valores. Viene en esta y con esta su situación actual. Y ademas viene hoy, aquí.

10-. Explorar diferentes formas de tratamientos sin olvidar la naturaleza social y colectiva del trauma. Este recorrido es imprescindible para los terapeutas y operadores en los casos de violencia. En la violencia tanto social como familiar las causas remiten siempre a condiciones de desigualdad e injusticia, a ejercicios abusivos del poder.

11. Recordar que todo hecho violento reportado en la consulta puede no haber acabado y puede seguir produciéndose a la salida. Por lo tanto es necesario indagar las condiciones de seguridad familiar y psicológica de aquel al que se atiende.

12. Recurrir al trabajo familiar y en redes en todos los casos en que sea posible.

13. Estar atento a lo que esta “naturalizado” de la violencia familiar: la violación, la pobreza, etc. y esto tanto en los consultantes como en los equipos.

14. El trabajo de reflexión del equipo sobre sus presupuestos, emociones, reacciones y conflictos será una herramienta imprescindible en esta tarea.

15. Preservar para el equipo espacios de intercambio, contención, y pensamiento.

16. Ser cuidadoso con los propios sentimientos de rechazo que ciertos pacientes, consultantes o situaciones, nos provocan, para evaluar cuales son las propias violencias que están siendo movilizadas. No rechazarlas ni actuarlas: observarlas, tomar conciencia de ellas y pensarlas y pensarnos.

 

Ejercicio: Pensar cuales son las violencias recibidas y ejercidas por cada uno de nosotros, en el curso de los últimos dias ya sea con pacientes, familiares, conocidos o simples conciudadanos.

17. No trabajar en el mismo equipo profesional terapéutico con la víctima y con el agresor.

18. Tomar cada caso como único y diferente. Evaluar con el consultante y con el equipo sus factores de riesgo y sus factores de protección: personas, grupos, ideas, prácticas, tradiciones, etc.

 

Para ir cerrando, por el momento, estas reflexiones compartidas pensamos en la necesidad de alertar frente a un error frecuente en los operadores de estas problemáticas, que es el de suponer absolutamente diferentes al agresor de la víctima. Al agredido se lo ve sin odio ni deseos de venganza, cual si perteneciera a otra estirpe, una en la que no existe la violencia ni la crueldad que si esta presente en el victimario. Con esto se despoja al agredido de su realidad, de su fuerza y de la energía de su furia para defenderse, vivir y recrearse.

Detrás de este supuesto lo que se esconde es la creencia en una diferencia cuasi biológica “los buenos y los malos son así “, una diferencia radical, un elemento “natural” ahistorico y por lo tanto inmodificable. Pero también desaparecen detrás de estas diferencias, consideradas como “substanciales” los efectos de estructura, la desigualdad, el abuso de poder, las construcciones sociales injustas.

Buenos Aires, 26 febrero 2001

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